Urząd Miejski w Gniewkowie Biuletyn Informacji Publicznej

WZÓR

Zgłoszenie kandydata (ów) do Obwodowej Komisji Wyborczej w  gm.Gniewkowo

w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw,
Rady m. st. Warszawy i rad dzielnic m. st. Warszawy
zarządzonych na dzień 21 listopada 2010r.

Jako pełnomocnik^* — osoba upoważniona przez pełnomocnika^* Komitetu Wyborczego .........

.......................................................................................................................................................

^{(nazwa komitetu wyborczego)}

zgłaszam kandydaturę(y):

1)    .............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 1 w Gniewkowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                   ...............................

^{(data)                                                (podpis kandydata)}

2).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 2 w Gniewkowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                   ...............................

^{(data)                                                (podpis kandydata)}

3).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 3 w Gniewkowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

4).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 4 w Gniewkowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

5).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 5 w Wierzchosławicach.

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

6).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 6 w Szadłowicach .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

7).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 7 w Murzynnie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

8).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 8 w Kijewie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

9).............................................., zamieszkałego .........................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 9 w Gniewkowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

10)    .............................................., zamieszkałego .................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 10 w Gąskach .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

11)    .............................................., zamieszkałego ..................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 11 w Ostrowie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

12)    .............................................., zamieszkałego .................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 12 w Warzynie .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

13)    ..............................................,zamieszkałego .................................................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                      (adres — miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)}

legitymującego się dowodem osobistym seria .... nr ..........................,

nr ewidencyjny PESEL^**

do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 13 w Kawęczynie  .

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

.......................,                         ...............................

^{(data)                                                        (podpis kandydata)}

14)    ...........................................................................................................................................

...............................      .................................................

^{(data)                                                     (podpis zgłaszającego)}

..............................................................

^{(czytelnie imię, nazwisko
i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)}

______________

^{*Niepotrzebne skreślić.}

^{**W wypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej w miejsce numeru dowodu osobistego wpisać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz podać rodzaj dokumentu, a numer ewidencyjny PESEL pominąć (jeśli kandydat tego numeru nie posiada).}

Uwaga!!!

W celu ułatwienia kontaktu wskazane jest podanie numerów telefonów osoby zgłaszającej oraz kandydatów na członków komisji. Nie jest to jednak obowiązkowy element zgłoszenia.